Bleibt ein Ehepaar
trotz Kinderwunsch kinderlos, müssen zuerst die Ursachen der Kinderlosigkeit
abgeklärt werden.
In ca. 50 % der Fälle liegt die Ursache der Kinderlosigkeit bei der
Frau, in ca. 35 % beim Mann; die restlichen Fälle von Kinderlosigkeit
sind auf eine Sterilität (Unfruchtbarkeit) beider Ehepartner zurückzuführen
oder die Ursache ist ungeklärt.
Die Abklärung der Ursachen geschieht beim Mann durch einen Andrologen
(Andrologie = Männerheilkunde) bei der Frau durch einen Gynäkologen
(Frauenarzt). Zur weiteren reproduktionsmedizinischen Behandlung sind
nur autorisierte Zentren berechtigt. Der Reproduktionsmediziner wird dann
die geeignete Therapiemethode für das Paar bestimmen.
Ursachen für die Unfruchtbarkeit
bei Männern
Folgende Punkte können z. B. zu einer (Sterilität) Unfruchtbarkeit
beim Mann führen:
| - | unbehandelter Hodenhochstand in der Kindheit |
| - | frühere Entzündungen oder Verletzungen im Genitalbereich |
| - | chemotherapeutische Behandlung eines Hodentumors |
| - | Vorliegen einer Krampfader im Hodensack |
| - | zu niedrige Konzentration der an der Samenreifung beteiligten Hormone FSH, LH und Testosteron |
Der behandelnde Arzt stellt eine genaue Anamnese des Patienten auf, um
die aufgeführten Punkte abzuklären.
Außerdem erstellt er ein Spermiogramm. In diesem werden neben anderen Parametern die Spermienanzahl,
die Form und die Beweglichkeit der Spermien in der Samenflüssigkeit
(Ejakulat) bestimmt. Oft sind alle drei Werte nicht in Ordnung. Das wird
in der Medizin als OAT-Syndrom bezeichnet.
Das O in dieser Abkürzung steht für oligo
und bedeutet eine geringe Spermienkonzentration, das A steht für
astheno = eingeschränkte Beweglichkeit
der Spermien und das T steht für terato
= wenig normal geformte Spermien.
Zunächst wird versucht, die Unfruchtbarkeit durch nichtreproduktive
Techniken zu behandeln. Beispielsweise kann bei einer zu geringen Hormonkonzentration
über Hormongaben versucht werden, die Spermienproduktion anzukurbeln.
Eine Krampfader kann möglicherweise operativ entfernt werden.
Liegen Ursachen vor, die nicht mit Medikamenten oder operativ behoben
werden können oder verbessert sich das Spermiogramm trotz der Behandlung
nicht, besteht die Möglichkeit durch Methoden der Reproduktionsmedizin
eine Schwangerschaft zu erzielen. Die einfachste reproduktionsmedizinische
Methode bei Sterilität eines Mannes dessen Ehefrau fruchtbar ist,
ist die sogenannte Insemination (künstliche
Befruchtung). Man unterscheidet dabei zwischen heterogener und homonomer
Insemination (s. unten).
Allen Verfahren der reproduktiven Medizin geht eine Aufbereitung der
männlichen Spermien voraus. Es gibt verschiedene Methoden der Spermienaufbereitung.
Die wichtigsten Methoden sind die sogenannte Swim
up-Technik und die Percoll-Dichtezentrifugations-Technik.
Letztlich dienen alle Aufbereitungsmethoden der Anreicherung von gut beweglichen
Spermien durch Trennung dieser vom restlichen Ejakulat (Siehe Bild 2 und
3).
Ursachen für die Unfruchtbarkeit
bei Frauen
Folgende Ursachen kann es für die Unfruchtbarkeit
der Frau geben:
| - | Hormonstörung (z. B. zu wenig Progesteron in der 2. Zyklushälfte oder eine Störung der Schilddrüsenhormone) |
| - | Undurchlässigkeit/Verschluss der Eileiter |
| - | Schädigung der Eileiter etwa infolge einer Eileiterschwangerschaft |
| - | Endometriose (Auftreten von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter) |
| - | Unverträglichkeit der Gebärmutterschleimhaut mit den Spermien (Vorhandensein von Spermienantikörpern in der Gebärmutterschleimhaut) |
Auch bei Frauen wird zunächst versucht, die Ursachen der Sterilität
operativ oder medikamentös zu behandeln. Lassen sich die Ursachen
der Sterilität nicht beheben, kann der Kinderwunsch möglicherweise
durch eine In-vitro-Fertilisation (s.
unten) erfüllt werden.
Insemination
Gelangen aufgrund nicht ausreichender Beweglichkeit oder geringer Spermienanzahl
zu wenig Spermien in die Eileiter der Frau, besteht die Möglichkeit
einer künstlichen Befruchtung (Insemination). Dabei wird die Spermienflüssigkeit
des eigenen Ehemannes nach Aufbereitung mit einem Katheter in die Eileiter
oder die Gebärmutter zum Zeitpunkt des Eisprungs eingebracht. Der
Eisprung kann gezielt hervorgerufen werden oder durch Überwachung
im natürlichen Zyklus bestimmt werden. Diesen Vorgang bezeichnen
die Mediziner als homonome
Insemination, da zur künstlichen
Befruchtung einer verheirateten Frau die Spermien des eigenen Ehemannes
verwendet werden. Das entstehende Kind ist ehelich.
Ein Mann gilt erst als gänzlich unfruchtbar, wenn in mehreren Spermiogrammen
keine Spermienaktivität nachzuweisen ist. Sollte dies der Fall sein
und bei der Ehefrau liegen keine Sterilitätsprobleme vor, besteht
die Möglichkeit Sperma aus einer Samenbank von einem anonymen Spender
zu erhalten.
Das fremde Sperma wird zum Zeitpunkt der Eireife in die Gebärmutter
oder die Eileiter der Frau eingebracht. Dies wird als heterogene
Insemination bezeichnet, da das Sperma nicht vom Ehemann stammt.
Bis 2002 wurden in Deutschland ca. 70 000 Kinder durch heterogene
Insemination gezeugt.
Bei den Verfahren der Insemination handelt es sich um In-vivo-Techniken
(in vivo lat. in einem lebenden Organismus),
da die Befruchtung im Körper und nicht außerhalb erfolgt.
In-vitro-Fertilisation
Durch In-vitro-Fertilisation
(IVF) gezeugte Babys werden umgangssprachlich auch als Retortenbabys bezeichnet.
Das erste durch In-vitro-Fertilisation gezeugte Baby kam bereits 1978
in England zur Welt. PATRICK STEPTOE (Gynäkologe) und ROBERT EDWARDS
(Physiologe) gelang diese erste IVF. In Deutschland kam das erste durch
IVF gezeugte Baby 1982 zur Welt.
Diese Methode wird eingesetzt, wenn beide Eileiter einer Frau verschlossen sind oder fehlen. Die in den Eierstöcken von Geburt an angelegten Follikel werden hierbei hormonell stimuliert, reife Eizellen zu bilden. Durch die Einnahme von Hormonen in hohen Dosen, werden bis zu 10 Eizellen im weiblichen Ovar (Eierstock) reif; dies wird als Superovulation bezeichnet.
Die reifen Eizellen können den Eileitern durch eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) oder unter Ultraschallsicht entnommen werden. Die Entnahme der Eizellen wird als Punktion bezeichnet.
Bei der Laparoskopie kann
der Mediziner nach einem Schnitt in die Bauchdecke die Follikel durch
ein Laparoskop sehen und mit Hilfe eines zweiten Instruments die Follikelflüssigkeit
mit den darin enthaltenen reifen Eizellen absaugen.
Bei der Entnahme durch Ultraschallsicht wird auf den gewöhnlichen
Schallkopf des Ultraschallgeräts, welches über die Scheide eingeführt
wird, eine besondere Punktionsvorrichtung gesetzt und mit dieser die reifen
Eizellen abgesaugt.
Die Eizellen werden anschließend außerhalb des Körpers in-vitro (lat. im (Reagenz-)Glas) in der Petrischale mit einigen Tropfen Spermienflüssigkeit zusammengebracht und befruchtet. Nach 60 Stunden haben die Embryonen das Achtzell-Stadium erreicht und 1 - 3 der Embryonen werden in den Uterus (die Gebärmutter) eingebracht. Das Einbringen der Embryonen in die Gebärmutter wird als Embryonentransfer bezeichnet. In Deutschland dürfen höchstens 3 Embryonen gleichzeitig eingesetzt werden. Das ist in dem seit 1990 existierenden Embryonenschutzgesetz geregelt.
Restliche Embryonen können vernichtet oder zeitweise eingefroren werden, um bei Misserfolg für einen erneuten Versuch verwendet zu werden. Das Einfrieren von Embryonen wird als Kryokonservierung bezeichnet.
Die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein eingebrachter Embryo in die Uterusschleimhaut einnistet und es tatsächlich zu der gewünschten Schwangerschaft kommt, wird mit durchschnittlich 25 % pro Behandlung angegeben. Der Erfolg einer IVF hängt immer auch vom Alter der Patientin ab. Bis zum 31 Lebensjahr beträgt die Erfolgschance noch 40 %, sinkt aber bis zum 36 Lebensjahr kontinuierlich auf 20 % ab.
Mit der IVF sind auch einige Risiken
verbunden. Da bis zu 3 Embryonen gleichzeitig eingepflanzt werden um die
Erfolgschancen zu erhöhen, kann es zu Mehrlingsgeburten kommen. Auch
Früh- oder Fehlgeburten treten häufiger auf als bei einer natürlichen
Schwangerschaft.
Bei jüngeren Frauen werden heute oft höchstens 2 Embryonen eingesetzt,
da gerade bei ihnen die Rate der Drillingsgeburten erhöht ist.
Die Fehlgeburtenrate nach einer IVF werden mit 20 - 25 % angegeben.
Auch die Gefahr des Auftretens einer Eileiterschwangerschaft ist noch
vorhanden, obwohl die Embryonen in die Gebärmutter transferiert werden.
Sie wird mit 5 % angegeben.
Intratubarer Gametentransfer
Der intratubare
Gametentransfer, abgekürzt
als GIFT (gamete intrafallopian transfer) bezeichnet, wird heute nicht
mehr sehr oft angewandt. Voraussetzung für diese Methode ist, das
die Frau mindestens einen durchgängigen Eileiter besitzt.
Die Vorbehandlung ist dieselbe, wie bei der In-vitro-Fertilisation. Im
Unterschied zur IVF findet die Befruchtung wie auf natürlichem Wege
im Eileiter statt und nicht im Reagenzglas. Drei der, wie oben beschrieben,
entnommenen reifen Eizellen werden außerhalb des Körpers mit
den Spermien zusammen gebracht und mittels eines Katheders in den Eileiter
zurückgegeben. Erst dort erfolgt die Befruchtung.
Intracytoplasmatische Spermainjektion
(ICSI)
Liegt beim Mann ein besonders schweres OAT-Syndrom (s. oben) vor, kann
es sein, dass alle genannten Verfahren nicht zum Erfolg führen. Bei
ausgeprägter Fehlbildung, Unbeweglichkeit oder bei sehr geringer
Anzahl von Spermien im Ejakulat ist eine Befruchtung der Eizelle nicht
möglich. Die anormalen Spermien, falls überhaupt ausreichend
Spermien vorhanden sind, sind nicht in der Lage, die Eizelle umgebende
Eihülle, die sogenannte Zona pellucida,
zu durchdringen. So kommt es gar nicht erst zum Eintritt des Spermiums
in die Eizelle. Folglich kommt es auch nicht zu einer Befruchtung.
In diesem Fall ist die Intracytoplasmatische Spermainjektion (abgekürzt ICSI), häufig auch Mikroinsemination genannt, die letzte erfolgversprechende therapeutische Maßnahme.
Die Vorgehensweise bei dieser Methode ist zunächst dieselbe wie
bei der IVF. Auf die hormonelle Stimulation der Frau folgt die Entnahme
der reifen Eizellen über Punktion und die Rückführung von
höchstens 3 Embryonen.
Im Unterschied zur IVF werden die reifen Eizellen im Reagenzglas nicht
mit mehreren Tausend Spermien zusammengebracht, sondern ein einzelnes
Spermium wird gezielt über eine sehr feine Kanüle in die Eizelle
eingebracht. Die Eihülle und die darunter liegende Zellmembran werden
dabei zerstochen, beide schließen sich aber nach dem Entfernen der
Kanüle sofort wieder. Die so entstehenden Embryonen teilen sich normal.
Dieses Verfahren gibt es seit 1993 und ist somit relativ neu. Die Erfolgsquote
entspricht ungefähr der der IVF und auch die Risiken sind die selben.
Zu Beginn der Durchführung dieses Verfahrens stand die Befürchtung,
dass vermehrt Missbildungen bei den auf diese Art gezeugten Kindern auftreten
könnten. Es gelangt ja nicht wie in der Natur das am besten geeignetste
Spermium zuerst zur Eizelle. Im Gegenteil werden sogar zur Befruchtung
der Eizelle von eigentlich in der Natur nicht zur Befruchtung kommenden
Spermien einzelne herausgepickt. Nachträgliche Untersuchungen haben
aber gezeigt, dass das Risiko von Fehlbildungen nicht erhöht ist.